Gesetzliche Zuzahlung

1. (1)  Die gesetzliche Zuzahlung ist in § 32 Absatz 2 SGB V in Verbindung mit § 61 Satz 3 SGB V geregelt. Sie ist höchstens auf die Kosten der erbrachten Heilmitteltherapie begrenzt und gemäß § 43c SGB V vom zugelassenen Leistungserbringer auch nur bis zu dieser Höhe zu erheben.

2. (2)  Versicherte haben gesetzliche Zuzahlung zu leisten, wenn sie das 18. Lebensjahr vollendet haben und nicht von dieser nach § 62 SGB V befreit sind. Der Status der Zuzahlungspflicht (zuzahlungspflichtig ja/nein) ist dem Verordnungsvordruck zu entnehmen. Der auf der Verordnung angegebene Status ist für den Leistungserbringer und die Krankenkasse bindend. Dies gilt nicht, wenn eine zum jeweiligen Leistungszeitpunkt gültige Befreiungsbescheinigung der zuständigen Krankenkasse vorgelegt wird.

3. (3)  Bei Verordnungen, bei denen die Behandlung über den Jahreswechsel hinaus fortgesetzt wird, ist mit dem Jahreswechsel der Befreiungsstatus durch Vorlage des neuen Befreiungsausweises zu prüfen. Entspricht dabei die Angabe des Zuzahlungsstatus auf der Verordnung nicht dem tatsächlichen Zuzahlungsstatus der Versicherten oder des Versicherten, ist eine Änderung auf der Verordnung nicht erforderlich.

4. (4)  Für die Ermittlung der Höhe der Zuzahlungspflicht in Höhe von 10% der Heilmit- telkosten ist der Zeitraum der Leistungserbringung ausschlaggebend. Für die Zahlung der Verordnungsblattgebühr ist der erste Behandlungstag der Verordnung maßgebend. Die gesamte Zuzahlung ist am Tag der ersten Behandlung fällig. Der zugelassene Leistungserbringer hat die Versicherten vor Beginn der Behandlung über die Zuzahlungspflicht und über die Fälligkeit der Zuzahlung am Tag der ersten Behandlung aufzuklären. Sofern die oder der Versicherte ihre oder seine Zuzahlung geleistet hat, erhält sie oder er darüber eine Quittung. Auf der Quittung ist auf den Erstattungsanspruch bei zu viel entrichteter Zuzahlung hinzuweisen. Sofern die Zuzahlung nicht am ersten Behandlungstag entrichtet wurde, hat der zugelassene Leistungserbringer ab dem Tag der zweiten Behandlung die Versicherten schriftlich an die Zuzahlung zu erinnern und ihnen eine Zahlungsfrist von 14 Kalendertagen einzuräumen. Zahlt die oder der Versicherte trotz dieser gesonderten schriftlichen Aufforderung die Zuzahlung bis zum Ende der Behandlungsserie bzw. bis zum Ablauf der Zahlungsfrist nicht, hat die Krankenkasse gemäß § 43 Absatz 1 Satz 2 SGB V die Zuzahlung einzuziehen. In diesem Fall berechnet die Praxis die Brutto-Preise und verwendet bei der Abrechnung der Zuzahlung gemäß Ziffer 8.1.3 der Anlage 3 der Abrechnungsrichtlinie nach § 302 Absatz 2 SGB V den Schlüssel 2 (2= keine Zuzahlung trotz schriftlicher Zahlungsaufforderung).

5. (5)  Vom zugelassenen Leistungserbringer zu viel eingezogene Zuzahlungen (z. B. bei vorzeitigem Behandlungsabbruch) sind von diesem an die Versicherte oder den Versicherten zurück zu erstatten; der oder dem Versicherten wird nach Rückgabe der ursprünglich ausgestellten Quittung eine neue Quittung ausgestellt.

6. (6)  Für die erbrachten Vertragsleistungen dürfen mit Ausnahme der gesetzlichen Zuzahlung der oder des Versicherten gemäß § 32 i. V. m. § 61 SGB V keine
   weiteren Zahlungen gefordert werden. Schriftlich vereinbarte private Zusatzleistungen bleiben hiervon unberührt. Die Vereinbarung einer Zusatzleistung darf nicht zur Bedingung einer Vertragsleistung werden.

7. (7)  Heilmittel werden nach §§ 2, 32 SGB V als Sachleistung erbracht. Daher dürfen Abrechnungen, die aufgrund der Rechnungsprüfung der Krankenkasse teilweise oder ganz beanstandet werden, den Versicherten nicht in Rechnung gestellt werden.

8. (8)  Die vertraglich geregelte Einziehung der Zuzahlung durch den zugelassenen Leistungserbringer kann auch Gegenstand der Maßnahmen der Qualitätsprüfung nach § 14 sein. Sofern eine unverhältnismäßig hohe Zunahme der Zuzahlungs- einforderung durch die Krankenkasse nach Ablauf von 12 Monaten vorliegt, wird der Fortbestand dieser Regelung von den Vertragspartnern neu bewertet.

Quellenangabe:
von der Webseite GKV-Heilmittel.de aus dem Rahmenvertrag