Zuzahlungspflicht für Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen
Zuzahlung
Die Höhe der Zuzahlung richtet sich nach Art und Menge des Heilmittels. Zu entrichten sind 10 % des Gesamtwertes
plus 10,- € fuer das Verordnungsblatt.
Rechenbeispiele:
Verordnet sind 6 klassische Massagebehandlungen,
15 bis 20 Minuten inkl. Terminvereinbarung, Behandlung, Hygiene, usw.,
der Gesamtwert betraegt 19,51 €* fuer die 1 Behandlung.
Sie bezahlen also
10 % = 1,95 € x der Behandlungsmenge
plus 10,- € fuer das Verordnungsblatt,
macht insgesamt fuer 6 Behandlungen 21,70 € Rezeptgebuehr laut Tabelle der Kassen.
Ihre Krankenkasse erstattet uns den Restbetrag von 95,36 €.
Dieser Beispielpreis gilt bis 30.11.2021, ab dann gelten geänderte Abrechnungspreise.
Jedes Mitglied der gesetzlichen Krankenkasse ist zur Zuzahlung verpflichtet.
Ausgenommen sind nicht volljaehrige Personen oder Patienten, die in Besitz eines Befreiungsausweises sind.
Dieser ist in jedem Falle vorzulegen und wird für die Kartekartei kopiert.
Beachten Sie bitte, dass alle Befreiungsausweise zum Jahresende Ihre Gueltigkeit verlieren und muessen fuer jedes Jahr neu beantragt werden.
*Die angegebenen Preise entsprechen der aktuellen Verguetung der Krankenkassen und sind nicht frei erfunden und
sollen den gesamten Aufwand eines Praxisbetriebes ausgleichen!
Der Erstattungsbetrag kann aber auch von Kasse zu Kasse variieren.
Gesetzliche Zuzahlung
Quellenangabe:
von der Webseite GKV-Heilmittel.de aus dem Rahmenvertrag
zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband, K.d.ö.R) Berlin und
dem Bundesverband selbstständiger Physiotherapeuten – IFK, Bochum;
dem Deutschen Verband für Physiotherapie (ZVK) e.V., Köln;
dem VDB-Physiotherapieverband e.V., Berlin;
Verband Physikalische Therapie – Vereinigung für die Physiothera- peutischen Berufe (VPT) e.V., Hamburg
über die Versorgung mit Leistungen der Physiotherapie und deren Vergütung
Die neue Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte besteht aus zwei Teilen.
Der erste Teil regelt allgemein die Verordnungsfähigkeit von Heilmitteln. Dieser unterscheidet sich so gut wie nicht von den Vorgaben der Heilmittel-Richtlinie wie wir sie aus dem vertragsärztlichen Bereich bereits kennen.
Hier die wichtigsten Beispiele als Übersicht:
Für eine genaue Information folgen Sie bitte dem Link zum GKV Spitzenverband.
Dort sind alle aktuellen Änderungen und Bestimmungen zum Nachlesen verfügbar.
Ich übernehme keinerlei Verantwortung wenn Sie dem Link auf die externe Seite folgen, weder zum Inhalt noch zu der Richtigkeit der Informationen.
Der zweite Teil der Heilmittel-Richtlinie ist der Heilmittelkatalog Zahnärzte. Dieser beinhaltet die medizinischen Indikationen, das zu verordnende Heilmittel, die Verordnungsmengen und die Zielsetzung für die Therapie.
Der Heilmittelkatalog für die zahnärztliche Versorgung sieht bei den Maßnahmen der Physiotherapie folgende verordnungsfähige Indikationen vor:
Die Regelfallsystematik wird zukünftig durch eine vereinfachte Verordnungssystematik mit Verordnungsfällen und damit verknüpften orientierenden Behandlungsmengen ersetzt. Grundlage hierfür ist die Neufassung der Heilmittel-Richtlinie, die zum 1. Januar 2021 gültig wird*.
Diagnoseliste für den langfristigen Heilmittelbedarf / besonderen Verordnungsbedarf Stand 01.07.2021
Das ist ein Link zur Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Es wird eine PDF geöffnet.
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Was kennzeichnet die künftig gültige Verordnungssystematik?
Die neue Heilmittel-Richtlinie differenziert nicht mehr zwischen Erst-, Folgeverordnung und Verordnung außerhalb des Regelfalls. Alle Heilmittelbehandlungen für eine Patientin oder einen Patienten, die aufgrund derselben Diagnose notwendig sind, werden unter dem Begriff „Verordnungsfall“ subsumiert.
Eine Unterteilung hinsichtlich des prognostisch zu erwartenden Behandlungsbedarfs in einen kurzzeitigen, mittelfristigen bzw. längeren Behandlungsbedarf innerhalb einer Indikation findet nicht mehr statt. Auch die aktuelle Differenzierung der verordnungsfähigen Heilmittel anhand der unterschiedlichen Leitsymptomatik der Patientin oder des Patienten entfällt. Es findet nur noch eine Unterteilung in vorrangige und ergänzende Heilmittel statt. Die Verordnungsmenge kann zukünftig zudem auf unterschiedliche vorrangige Heilmittel aufgeteilt werden, die dann je nach individuellem Bedarf zum Einsatz kommen können (dazu mehr in einem der nächsten Fachartikel dieser Serie).
Der Heilmittelkatalog gibt zukünftig für jede Diagnosegruppe u. a.
Orientierende Behandlungsmenge
„Orientierende Behandlungsmenge“ bedeutet, dass sich Vertragsärztinnen und Vertragsärzte daran orientieren, aber im Bedarfsfall davon abweichen können.
Bei der Bemessung der orientierenden Behandlungsmenge wurde angenommen, dass diese in der Regel ausreicht, um die Behandlung erfolgreich abzuschließen. Für die Bereiche der Podologie und Ernährungstherapie sind keine orientierenden Behandlungsmengen definiert, da sich diese Bereiche in der Regel durch eine fortlaufende Behandlung kennzeichnen.
Ein Beispiel im Vergleich
Am Beispiel der Indikation „Erkrankungen der Extremitäten“ verdeutlicht die folgende Tabelle die Unterschiede der neuen Verordnungssystematik zur bisherigen Regelfallsystematik.
indikationsbezogene „orientierende Behandlungsmenge“
abhängig von der med. Notwendigkeit des Einzelfalls bis zu 18 (bei Kindern bis zum 18. Lebensjahr bis zu 50) EinheitenUnterscheidung der Indikationen nach kurzzeitigem, mittelfristigem und längerem BehandlungsbedarfKeine Unterscheidung der Indikationen nach kurzzeitigem, mittelfristigem und längerem BehandlungsbedarfHöchstmenge je Verordnung im Regelfall bis zu 6 EinheitenHöchstmenge je Verordnung innerhalb und außerhalb der orientierenden Behandlungsmenge bis zu 6 EinheitenFeste Zuordnung der Heilmittel zu konkreter LeitsymptomatikGrundsätzlich keine feste Zuordnung der Heilmittel zur Leitsymptomatik (Ausnahme: Podologie)Grundsätzlich nur ein vorrangiges Heilmittel pro VerordnungAufteilung der Verordnungsmenge auf bis zu drei vorrangige HeilmittelGenehmigungsvorbehalt für Verordnungen außerhalb des RegelfallsWegfall des GenehmigungsvorbehaltesBegründungspflicht des Arztes auf der Verordnung außerhalb des RegelfallsÜbernahme der individuellen medizinischen Gründe bei Verordnungen über die orientierende Behandlungsmenge in die Patientendokumentation
Verordnung außerhalb der orientierenden Behandlungsmenge
Reicht die orientierende Behandlungsmenge für das angestrebte Therapieziel im Einzelfall nicht aus, kann die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt weitere Verordnungen ausstellen und zwar ohne gesonderte Begründung auf dem Verordnungsblatt. Dies gilt, bis das angestrebte Therapieziel erreicht wurde und ist unabhängig davon, ob es sich um eine kontinuierliche Behandlung, um Rezidive oder um neue Erkrankungsphasen handelt. Bevor die Therapie fortgesetzt werden kann, bedarf es auch keiner Genehmigung mehr durch die zuständige Krankenkasse. Die Entscheidung über eine weiterhin bestehende Therapienotwendigkeit obliegt damit zukünftig allein den Vertragsärztinnen und –ärzten und Behandlungsunterbrechungen können vermieden werden.
Abgrenzung einzelner Verordnungsfälle
Ein neuer Verordnungsfall tritt frühestens sechs Monate nach dem Tag der Ausstellung der letzten Verordnung ein, wenn in diesem Zeitraum keine weitere Verordnung ausgestellt wurde.
Des Weiteren bezieht sich ein Verordnungsfall immer auf die jeweils verordnende Ärztin oder den jeweils verordnenden Arzt, so dass bereits verordnete Behandlungseinheiten anderer Ärztinnen und Ärzte für dieselbe Patientin oder denselben Patienten nicht in die Bemessung der orientierenden Behandlungsmenge einbezogen werden. Ein neuer Arzt löst somit formal gesehen einen neuen Verordnungsfall aus, der nicht mit der orientierenden Behandlungsmenge eines anderen Arztes zusammengerechnet werden muss. Dennoch gilt für die Ärztinnen und Ärzte auch weiterhin, dass sie sich bei der Patientin oder dem Patienten vor Ausstellung einer Verordnung über vorherige oder bereits laufende Heilmittelbehandlungen zu informieren haben. Hierdurch sollen parallel ausgestellte Verordnungen verschiedener Ärztinnen und Ärzte zur selben Erkrankung vermieden werden.
Fazit
Unter dem Strich fallen mit der neuen Verordnungssystematik viele Detailregelungen weg, die für Ärztinnen und Ärzte als auch für Therapeutinnen und Therapeuten in der Vergangenheit teilweise mit einem erheblichen Aufwand bei der Ausstellung bzw. Prüfung der Verordnung verbunden waren. Dies spart Zeit und personelle Ressourcen bei allen Beteiligten. Die neue Systematik mit „Verordnungsfall“ und „orientierender Behandlungsmenge“ ermöglicht eine medizinisch sinnvolle und unbürokratische Anpassung der Heilmittelbehandlung an den medizinischen Bedarf der Patientin oder des Patienten. Individuellen Krankheitsverläufen und damit verbundenen Therapieerfordernissen kann künftig schnell und unkompliziert Rechnung getragen werden.
Quellenhinweis:
Aus der Webseite GKV-Heilmittel.de die auch weitere interessante Information enthält.
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