Patienteninformationen

Zuzahlungspflicht für Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen

 

Zuzahlung

Die Höhe der Zuzahlung richtet sich nach Art und Menge des Heilmittels. Zu entrichten sind 10 % des Gesamtwertes
plus 10,- € fuer das Verordnungsblatt.

 

Rechenbeispiele:

Verordnet sind 6 klassische Massagebehandlungen,
15 bis 20 Minuten inkl. Terminvereinbarung, Behandlung, Hygiene, usw.,

der Gesamtwert betraegt 19,51 €* fuer die 1 Behandlung. 

Sie bezahlen also
10 % = 1,95 € x der Behandlungsmenge
plus 10,- € fuer das Verordnungsblatt, 

macht insgesamt fuer 6 Behandlungen 21,70 € Rezeptgebuehr laut Tabelle der Kassen. 

Ihre Krankenkasse erstattet uns den Restbetrag von 95,36 €.

 Dieser Beispielpreis gilt bis 30.11.2021, ab dann gelten geänderte Abrechnungspreise.

 

 Jedes Mitglied der gesetzlichen Krankenkasse ist zur Zuzahlung verpflichtet. 

Ausgenommen sind nicht volljaehrige Personen oder Patienten, die in Besitz eines Befreiungsausweises sind.
Dieser ist in jedem Falle vorzulegen und wird für die Kartekartei kopiert. 

Beachten Sie bitte, dass alle Befreiungsausweise zum Jahresende Ihre Gueltigkeit verlieren und muessen fuer jedes Jahr neu beantragt werden.

 

*Die angegebenen Preise entsprechen der aktuellen Verguetung der Krankenkassen und sind nicht frei erfunden und
sollen den gesamten Aufwand eines Praxisbetriebes ausgleichen!

Der Erstattungsbetrag kann aber auch von Kasse zu Kasse variieren.

 

 

Gesetzliche Zuzahlung

  1. (1) Die gesetzliche Zuzahlung ist in § 32 Absatz 2 SGB V in Verbindung mit § 61 Satz 3 SGB V geregelt. Sie ist höchstens auf die Kosten der erbrachten Heilmitteltherapie begrenzt und gemäß § 43c SGB V vom zugelassenen Leistungserbringer auch nur bis zu dieser Höhe zu erheben.
  2. (2) Versicherte haben gesetzliche Zuzahlung zu leisten, wenn sie das 18. Lebensjahr vollendet haben und nicht von dieser nach § 62 SGB V befreit sind. Der Status der Zuzahlungspflicht (zuzahlungspflichtig ja/nein) ist dem Verordnungsvordruck zu entnehmen. Der auf der Verordnung angegebene Status ist für den Leistungserbringer und die Krankenkasse bindend. Dies gilt nicht, wenn eine zum jeweiligen Leistungszeitpunkt gültige Befreiungsbescheinigung der zuständigen Krankenkasse vorgelegt wird.
  3. (3) Bei Verordnungen, bei denen die Behandlung über den Jahreswechsel hinaus fortgesetzt wird, ist mit dem Jahreswechsel der Befreiungsstatus durch Vorlage des neuen Befreiungsausweises zu prüfen. Entspricht dabei die Angabe des Zuzahlungsstatus auf der Verordnung nicht dem tatsächlichen Zuzahlungsstatus der Versicherten oder des Versicherten, ist eine Änderung auf der Verordnung nicht erforderlich.
  4. (4) Für die Ermittlung der Höhe der Zuzahlungspflicht in Höhe von 10% der Heilmit- telkosten ist der Zeitraum der Leistungserbringung ausschlaggebend. Für die Zahlung der Verordnungsblattgebühr ist der erste Behandlungstag der Verordnung maßgebend. Die gesamte Zuzahlung ist am Tag der ersten Behandlung fällig. Der zugelassene Leistungserbringer hat die Versicherten vor Beginn der Behandlung über die Zuzahlungspflicht und über die Fälligkeit der Zuzahlung am Tag der ersten Behandlung aufzuklären. Sofern die oder der Versicherte ihre oder seine Zuzahlung geleistet hat, erhält sie oder er darüber eine Quittung. Auf der Quittung ist auf den Erstattungsanspruch bei zu viel entrichteter Zuzahlung hinzuweisen. Sofern die Zuzahlung nicht am ersten Behandlungstag entrichtet wurde, hat der zugelassene Leistungserbringer ab dem Tag der zweiten Behandlung die Versicherten schriftlich an die Zuzahlung zu erinnern und ihnen eine Zahlungsfrist von 14 Kalendertagen einzuräumen. Zahlt die oder der Versicherte trotz dieser gesonderten schriftlichen Aufforderung die Zuzahlung bis zum Ende der Behandlungsserie bzw. bis zum Ablauf der Zahlungsfrist nicht, hat die Krankenkasse gemäß § 43 Absatz 1 Satz 2 SGB V die Zuzahlung einzuziehen. In diesem Fall berechnet die Praxis die Brutto-Preise und verwendet bei der Abrechnung der Zuzahlung gemäß Ziffer 8.1.3 der Anlage 3 der Abrechnungsrichtlinie nach § 302 Absatz 2 SGB V den Schlüssel 2 (2= keine Zuzahlung trotz schriftlicher Zahlungsaufforderung).
  5. (5) Vom zugelassenen Leistungserbringer zu viel eingezogene Zuzahlungen (z. B. bei vorzeitigem Behandlungsabbruch) sind von diesem an die Versicherte oder den Versicherten zurück zu erstatten; der oder dem Versicherten wird nach Rückgabe der ursprünglich ausgestellten Quittung eine neue Quittung ausgestellt.
  6. (6) Für die erbrachten Vertragsleistungen dürfen mit Ausnahme der gesetzlichen Zuzahlung der oder des Versicherten gemäß § 32 i. V. m. § 61 SGB V keine
    weiteren Zahlungen gefordert werden. Schriftlich vereinbarte private Zusatzleistungen bleiben hiervon unberührt. Die Vereinbarung einer Zusatzleistung darf nicht zur Bedingung einer Vertragsleistung werden.
  7. (7) Heilmittel werden nach §§ 2, 32 SGB V als Sachleistung erbracht. Daher dürfen Abrechnungen, die aufgrund der Rechnungsprüfung der Krankenkasse teilweise oder ganz beanstandet werden, den Versicherten nicht in Rechnung gestellt werden.
  8. (8) Die vertraglich geregelte Einziehung der Zuzahlung durch den zugelassenen Leistungserbringer kann auch Gegenstand der Maßnahmen der Qualitätsprüfung nach § 14 sein. Sofern eine unverhältnismäßig hohe Zunahme der Zuzahlungs- einforderung durch die Krankenkasse nach Ablauf von 12 Monaten vorliegt, wird der Fortbestand dieser Regelung von den Vertragspartnern neu bewertet.

 

Quellenangabe:
von der Webseite GKV-Heilmittel.de aus dem Rahmenvertrag 

zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband, K.d.ö.R) Berlin und

dem Bundesverband selbstständiger Physiotherapeuten – IFK, Bochum;

dem Deutschen Verband für Physiotherapie (ZVK) e.V., Köln;

dem VDB-Physiotherapieverband e.V., Berlin;

Verband Physikalische Therapie – Vereinigung für die Physiothera- peutischen Berufe (VPT) e.V., Hamburg

über die Versorgung mit Leistungen der Physiotherapie und deren Vergütung

 


Informationen zur neuen Heilmittel-Richtlinie und zum Rahmenvertrag (Anlage 3b) für Zahnärzte

Am 01.08.2021 treten Neuerungen in Kraft. 

Das soll Rechtssicherheit für Zahnärzte, Patienten, Krankenkassen und auch für uns Heilmittelerbringer bewirken.

 

Die neue Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte besteht aus zwei Teilen.

Der erste Teil regelt allgemein die Verordnungsfähigkeit von Heilmitteln. Dieser unterscheidet sich so gut wie nicht von den Vorgaben der Heilmittel-Richtlinie wie wir sie aus dem vertragsärztlichen Bereich bereits kennen. 

Hier die wichtigsten Beispiele als Übersicht: 

  • Die Behandlung muss spätestens 28 Kalendertage nach Ausstellung der Verordnung beginnen (§ 14 Satz 1). 
  • Der späteste Behandlungsbeginn wird von bisher 14 auf 28 Tage erweitert. Allerdings kann die oder der Zahnarzt auf der Verordnung einen dringlichen Behandlungsbedarf ( innerhalb von 14 Tagen ) kenntlich machen.
  • Alle Verordnungen bis 6 Termine sind 3 Monate nach dem ersten Behandlungstermin abzurechnen, unabhängig von der vollständigen Inanspruchnahme der Termine.
  • Alle Verordnungen grösser 6 Termine sind 6 Monate nach dem ersten Behandlungstermin abzurechnen, unabhängig von der vollständigen Inanspruchnahme der Termine.
  • Zahnärzte dürfen auch Doppelbehandlungen verordnen.
  • Für den langfristigen Heilmittelbedarf gilt: Die Frequenz und Verordnungsmenge sind so zu bemessen, dass die Verordnung innerhalb von 12 Wochen abgearbeitet werden kann.
    Beim Vorliegen einer entsprechenden Indikation kann die Zahnärztin/ der Zahnarzt also sofort eine Verordnung für 12 Wochen ausstellen. Die medizinische Begründung muss nicht mehr auf der Verordnung angegeben werden, es reicht die Dokumentation in der Patientenakte der Zahnärztin/des Zahnarztes.
  • Die Pflichtangaben auf der zahnärztlichen Verordnung entsprechen den Pflichtangaben der Heilmittel-Richtlinie für Vertragsärzte. Begründete Behandlungsunterbrechungen sind – wie im vertragsärztlichen Bereich - grundsätzlich möglich. 

Für eine genaue Information folgen Sie bitte dem Link zum GKV Spitzenverband.

 

https://www.gkv-heilmittel.de/media/dokumente/heilmittel_vertraege/vertraege_physiotherapie/20210801_Physiotherapie_Anlage_3b_notwendige_Angaben_auf_der_Heilmittelverordnung_Zahnaerzte.pdf


 

Dort sind alle aktuellen Änderungen und Bestimmungen zum Nachlesen verfügbar.

Ich übernehme keinerlei Verantwortung wenn Sie dem Link auf die externe Seite folgen, weder zum Inhalt noch zu der Richtigkeit der Informationen. 

 

Heilmittelkatalog Zahnärzte – Zuordnung der Heilmittel zu Indikationen 

Der zweite Teil der Heilmittel-Richtlinie ist der Heilmittelkatalog Zahnärzte. Dieser beinhaltet die medizinischen Indikationen, das zu verordnende Heilmittel, die Verordnungsmengen und die Zielsetzung für die Therapie. 

Der Heilmittelkatalog für die zahnärztliche Versorgung sieht bei den Maßnahmen der Physiotherapie folgende verordnungsfähige Indikationen vor:

  • die craniomandibulären Störungen mit prognostisch kurzzeitigem bis mittelfristigem Behandlungsbedarf (CD1), 
  • mit länger andauerndem Behandlungsbedarf (CD2) sowie 
  • das chronifizierte Schmerzsyndrom im Zahn-, Mund- und Kieferbereich (CSZ) vor.
  • Weitere Indikationen sind Fehlfunktionen bei angeborenen cranio- und orofazialen Fehlbildungen und Fehlfunktionen bei Störungen des ZNS (ZNSZ) sowie 
  • die Lymphabflussstörungen (LYZ 1 und LYZ 2).
  • Maßnahmen zur Elektrotherapie können auch ohne Verordnung eines vorrangigen Heilmittels verordnet werden, soweit der Heilmittelkatalog diese Maßnahmen indikationsbezogen als ergänzendes Heilmittel vorsieht.


Verordnungssystematik: Einfacher durch Verordnungsfall und orientierende Behandlungsmengen


Die Regelfallsystematik wird zukünftig durch eine vereinfachte Verordnungssystematik mit Verordnungsfällen und damit verknüpften orientierenden Behandlungsmengen ersetzt. Grundlage hierfür ist die Neufassung der Heilmittel-Richtlinie, die zum 1. Januar 2021 gültig wird*.

 

Diagnoseliste für den langfristigen Heilmittelbedarf / besonderen Verordnungsbedarf Stand 01.07.2021


Das ist ein Link zur Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Es wird eine PDF geöffnet.
Ich übernehme keine Haftung für Inhalt oder die Auswirkungen beim öffnen des Links.

 

Was kennzeichnet die künftig gültige Verordnungssystematik?

Die neue Heilmittel-Richtlinie differenziert nicht mehr zwischen Erst-, Folgeverordnung und Verordnung außerhalb des Regelfalls. Alle Heilmittelbehandlungen für eine Patientin oder einen Patienten, die aufgrund derselben Diagnose notwendig sind, werden unter dem Begriff „Verordnungsfall“ subsumiert. 

Eine Unterteilung hinsichtlich des prognostisch zu erwartenden Behandlungsbedarfs in einen kurzzeitigen, mittelfristigen bzw. längeren Behandlungsbedarf innerhalb einer Indikation findet nicht mehr statt. Auch die aktuelle Differenzierung der verordnungsfähigen Heilmittel anhand der unterschiedlichen Leitsymptomatik der Patientin oder des Patienten entfällt. Es findet nur noch eine Unterteilung in vorrangige und ergänzende Heilmittel statt. Die Verordnungsmenge kann zukünftig zudem auf unterschiedliche vorrangige Heilmittel aufgeteilt werden, die dann je nach individuellem Bedarf zum Einsatz kommen können (dazu mehr in einem der nächsten Fachartikel dieser Serie).

Der Heilmittelkatalog gibt zukünftig für jede Diagnosegruppe u. a.

  • die verordnungsfähigen Heilmittel,
  • die Höchstmengen je Verordnungsblatt sowie
  • für Physiotherapie, Ergotherapie und Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie eine „orientierende Behandlungsmenge“ vor.

Orientierende Behandlungsmenge

„Orientierende Behandlungsmenge“ bedeutet, dass sich Vertragsärztinnen und Vertragsärzte daran orientieren, aber im Bedarfsfall davon abweichen können.

Bei der Bemessung der orientierenden Behandlungsmenge wurde angenommen, dass diese in der Regel ausreicht, um die Behandlung erfolgreich abzuschließen. Für die Bereiche der Podologie und Ernährungstherapie sind keine orientierenden Behandlungsmengen definiert, da sich diese Bereiche in der Regel durch eine fortlaufende Behandlung kennzeichnen. 

Ein Beispiel im Vergleich

Am Beispiel der Indikation „Erkrankungen der Extremitäten“ verdeutlicht die folgende Tabelle die Unterschiede der neuen Verordnungssystematik zur bisherigen Regelfallsystematik.

  • Heilmittel-Richtlinie bis +49 6371 597 1181Heilmittel-Richtlinie ab +49 6371 597 1181*RegelfallVerordnungsfallGesamtverordnungsmenge im Regelfall
    abhängig vom prognostisch zu erwartenden Behandlungsbedarf:
    EX1 bis zu 6 Einheiten
  • EX2 bis zu 18 Einheiten
  • EX3 bis zu 30 Einheiten

indikationsbezogene „orientierende Behandlungsmenge“
abhängig von der med. Notwendigkeit des Einzelfalls bis zu 18 (bei Kindern bis zum 18. Lebensjahr bis zu 50) EinheitenUnterscheidung der Indikationen nach kurzzeitigem, mittelfristigem und längerem BehandlungsbedarfKeine Unterscheidung der Indikationen nach kurzzeitigem, mittelfristigem und längerem BehandlungsbedarfHöchstmenge je Verordnung im Regelfall bis zu 6 EinheitenHöchstmenge je Verordnung innerhalb und außerhalb der orientierenden Behandlungsmenge bis zu 6 EinheitenFeste Zuordnung der Heilmittel zu konkreter LeitsymptomatikGrundsätzlich keine feste Zuordnung der Heilmittel zur Leitsymptomatik (Ausnahme: Podologie)Grundsätzlich nur ein vorrangiges Heilmittel pro VerordnungAufteilung der Verordnungsmenge auf bis zu drei vorrangige HeilmittelGenehmigungsvorbehalt für Verordnungen außerhalb des RegelfallsWegfall des GenehmigungsvorbehaltesBegründungspflicht des Arztes auf der Verordnung außerhalb des RegelfallsÜbernahme der individuellen medizinischen Gründe bei Verordnungen über die orientierende Behandlungsmenge in die Patientendokumentation

Verordnung außerhalb der orientierenden Behandlungsmenge

Reicht die orientierende Behandlungsmenge für das angestrebte Therapieziel im Einzelfall nicht aus, kann die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt weitere Verordnungen ausstellen und zwar ohne gesonderte Begründung auf dem Verordnungsblatt. Dies gilt, bis das angestrebte Therapieziel erreicht wurde und ist unabhängig davon, ob es sich um eine kontinuierliche Behandlung, um Rezidive oder um neue Erkrankungsphasen handelt. Bevor die Therapie fortgesetzt werden kann, bedarf es auch keiner Genehmigung mehr durch die zuständige Krankenkasse. Die Entscheidung über eine weiterhin bestehende Therapienotwendigkeit obliegt damit zukünftig allein den Vertragsärztinnen und –ärzten und Behandlungsunterbrechungen können vermieden werden.

Abgrenzung einzelner Verordnungsfälle

Ein neuer Verordnungsfall tritt frühestens sechs Monate nach dem Tag der Ausstellung der letzten Verordnung ein, wenn in diesem Zeitraum keine weitere Verordnung ausgestellt wurde. 

Des Weiteren bezieht sich ein Verordnungsfall immer auf die jeweils verordnende Ärztin oder den jeweils verordnenden Arzt, so dass bereits verordnete Behandlungseinheiten anderer Ärztinnen und Ärzte für dieselbe Patientin oder denselben Patienten nicht in die Bemessung der orientierenden Behandlungsmenge einbezogen werden. Ein neuer Arzt löst somit formal gesehen einen neuen Verordnungsfall aus, der nicht mit der orientierenden Behandlungsmenge eines anderen Arztes zusammengerechnet werden muss. Dennoch gilt für die Ärztinnen und Ärzte auch weiterhin, dass sie sich bei der Patientin oder dem Patienten vor Ausstellung einer Verordnung über vorherige oder bereits laufende Heilmittelbehandlungen zu informieren haben. Hierdurch sollen parallel ausgestellte Verordnungen verschiedener Ärztinnen und Ärzte zur selben Erkrankung vermieden werden. 


Fazit

Unter dem Strich fallen mit der neuen Verordnungssystematik viele Detailregelungen weg, die für Ärztinnen und Ärzte als auch für Therapeutinnen und Therapeuten in der Vergangenheit teilweise mit einem erheblichen Aufwand bei der Ausstellung bzw. Prüfung der Verordnung verbunden waren. Dies spart Zeit und personelle Ressourcen bei allen Beteiligten. Die neue Systematik mit „Verordnungsfall“ und „orientierender Behandlungsmenge“ ermöglicht eine medizinisch sinnvolle und unbürokratische Anpassung der Heilmittelbehandlung an den medizinischen Bedarf der Patientin oder des Patienten. Individuellen Krankheitsverläufen und damit verbundenen Therapieerfordernissen kann künftig schnell und unkompliziert Rechnung getragen werden.

 

Quellenhinweis:

Aus der Webseite GKV-Heilmittel.de die auch weitere interessante Information enthält.

Für den Inhalt des weiterführenden Links übernehme ich keine Verantwortung und Haftung.

Sie folgen dem Link auf eigene Verantwortung.


Share by: